akhir slide show-->

Maaf Pendaftaran secara online belum bisa dilakukan (masih dalam pengembangan) Form Pendaftaran Pasien

Data Pasien
Jenis Pasien : Baru Lama
No RM :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tgl. Lahir :
No Identitas :
No BPJS :
Alamat :
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan :
No HP. :
E-mail :
Pendaftaran Klinik
Tgl. Periksa :
Klinik Tujuan :
Dokter :
Group Penjamin :
No Rujukan :
Keterangan Persyaratan yang harus dibawa:
1. Foto Copy KTP/ SIM;
2. Foto Copy BPJS/ ASKES/ KIS/ JAMKESMAS;
3. Bagi pasien asuransi membawa surat kontrol/ surat rujukan.