Pendaftaran Online

Maaf Pendaftaran secara online belum bisa dilakukan (masih dalam pengembangan)
Form Pendaftaran Pasien

Data Pasien
Jenis Pasien : Baru
Lama
No RM :

Nama Pasien :

Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
Tgl. Lahir :
No Identitas :
No BPJS :
Alamat :
Provinsi :

Kabupaten :

Kecamatan :

Kelurahan :

No HP. :
E-mail :
Pendaftaran Klinik
Tgl. Periksa :
Klinik Tujuan :

Dokter :

Group Penjamin :

No Rujukan :

“;
Keterangan Persyaratan yang harus dibawa:

1. Foto Copy KTP/ SIM;

2. Foto Copy BPJS/ ASKES/ KIS/ JAMKESMAS;

3. Bagi pasien asuransi membawa surat kontrol/ surat rujukan.